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夏武EGFR Del 19突变和Kras突变的治疗史

时间:2019-12-23 09:52  作者:9291官网   

夏武,男性,今年48岁,有吸烟史,20161CT发现左肺上叶尖后段见结节灶软组织影,约为23*18mm;右肺下叶背段见结节关高密度影,直径约3mm;纵隔内见多发肿大淋巴结影,胸腔积液。左肺穿刺病理结果为肺腺癌,基因检测结果为EGFR Del 19突变和Kras突变。CEA正常值,CA19973CA125206CA15332

 

一线治疗
20162月开始服用易瑞沙,一个月后复查,左肺原发病灶缩小至10*14mmCEA等肿瘤指标至2019年均在正常值范围内。

 

在肺部病灶稳定时,在2017219-321日间尝试了易瑞沙++阿西替尼,影像无变化;在2017519-619日间尝试了易瑞沙+仑伐替尼,影像无变化。

 

二线治疗

20178月初,胸部CT,左肺原发病灶增大,停服易瑞沙。20178-11月,培美曲赛+卡铂四个疗程后培美曲赛单药维持二个疗程。二化后左肺原发病灶缩小,四化后和6化后影像稳定。

 

三线治疗

201711月底至20182月,特罗凯+贝伐单抗,12月底复查,影像稳定。20182月底,感觉胸闷,左肺原发病灶略增大。

 

四线治疗

20183-6月,阿法替尼+贝伐单抗,4月影像稳定,6月底感觉胸闷,左肺原发病灶略增大。

 

五线+治疗

201873-817日,培美曲赛+卡铂二个疗程,影像稳定。

2018818-1026日,阿法替尼+贝伐单抗,10月底感觉胸闷,左肺原发病灶略增大。

20181027-1128日,WZ4002+贝伐单抗。11月底出现疑似脑转症状,左肺原发病灶缩小,脑部增强MRI发现多发小结节。

 

20181129日至今,开始奥希替尼+贝伐单抗,一个月后复查脑部多发结节消失。

 

具体治疗过程见下图。

※经验总结
(1)Kras突变是EGFR靶向药的耐药机制之一,对于EGFR+Kras双突变肺癌患者,易瑞沙+培美曲赛+卡铂方案可能是更佳选择。

一些学者认为耐药性肿瘤细胞在特定药物存在的环境下有生存竞争优势,但是如果药物不存在,它们会丧失生存竞争优势,对此提出自适应疗法(Adaptive Therapy)。例如在结直肠癌患者中,接受EGFR单抗治疗的患者中可能会出现Kras突变,但是中断治疗或使用另外一种类型的药物治疗反而会导致携带Kras基因突变的肿细胞比例下降。这时候重新引入EGFR单抗可能重新有效。

 

 

在肿瘤稳定期间想采用穿插化疗的患者,需要注意撤掉EGFR抑制剂时,可能会出现肿瘤爆发。
 

另一种自适应疗法的模式是交替使用两种或两种以上靶向肿瘤中不同分支克隆和耐药性机制的药物来控制肿瘤生长。一些临床试验在进行中,还未有充分数据。

 

2EGFR突变肺癌患者在治疗过程中,很可能会出现脑转移,除了定期复查脑部增强MRI之外,如果出现头晕、恶心和呕吐等症状时,应及时做影像检查。

 

3)在每一个治疗节点,应尽可能做基因检测,其结果是选择治疗方案的重要依据。

 

4)夏武在培美曲赛联合卡铂化疗评估有效,维持化疗稳定时,选择继续化疗到进展或无法耐受是传统思路。有少数患者使用培美曲赛化疗获得很长的稳定时间,而他决定尝试回到一代EGFR靶向药,进展后再次使用培美曲赛方案。虽然没有临床数据,但这也是合情合理的选择。

 

5)肿瘤指标不敏感时,体感是重要的预警信号,在体感出现恶化或异常时,提早去做影像检查。

 

※后续方案
假如后续出现肿瘤进展:
1)脑转移灶进展,做伽马刀或射波刀。
(2)颅外病灶进展,如果是寡转移病灶,可考虑局部治疗,如果是肺部原发或多发病灶进展,先做基因检测,根据基因检测结果中出现的其它耐药靶点用药。如果无可用靶向药物,化疗。

 

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